中国有超过95万家医保定点的医疗机构和零售药店需要接受医保基金使用监管，如何高效覆盖？不久前，国办发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称《意见》），明确了数项举措。在6月9日举行的国新办例行政策吹风会上，医保局副局长颜清辉称，将建立事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
医保局副局长颜清辉。
严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网
出台《意见》的一个背景是，近年来大力度打击欺保行为，但医保基金监管的形势依然严峻复杂。颜清辉谈到，当前定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。
他还谈到，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网 医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求；医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
“针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺保等违法违规行为可乘之机。”颜清辉说。
《意见》给出的措施可以概括为三类：明确各方监管责任加强合作；构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系；建立健全多类长效监督机制。其中，飞行检查、大数据监测手段颇受关注。
对于《意见》提出的推进飞行检查常态，医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，该措施强调突击性和发现问题的真实性，主要采取不打招呼、直奔现场的方式开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。
在执行上，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。此外，为确保专业程度，飞行检查组来自多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证。
什么情况可启动飞行检查？蒋成嘉介绍，一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
“这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用。”他说，“符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。”
医保局基金监管司司长蒋成嘉回答南都记者提问。
医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作
大数据方面，蒋成嘉在回答南都记者提问时表示，2022年开始，医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。今年医保局将在全国范围开展反欺诈大数据应用监管试点工作。
他举例，以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，形式愈发隐蔽、手段也更加多样。去年通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
另一个案例是“重点药品监测分析”模型。他介绍，对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析，发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为，在挽回基金损失的同时，也促进医疗机构强化内部管理，规范合理诊疗。
公安部刑事侦查局负责人郑翔。
去年全国共破获医保基金案件2682起，追缴医保基金10.7亿余元
值得关注的是，《意见》多处强调跨部门合作，发布会介绍的案例中也多有移交公安机关的表述，公安部门已经成为常态化医保监管中的关键一环。公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍，年12月，公安部与医保局就联合下发了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，规范了查处骗取医保基金案件的移送范围和移送程序，建立了周会商、月通报，联合督导挂牌和重大案件同步上案等一系列机制，打击整治效能明显提高。
他称，2022年，全国共破获医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。
据了解，今年的打击欺保专项整治工作已在开展中。蒋成嘉介绍，今年将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材；聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。
采写：南都记者 宋承翰 发自北京
