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　 妇产科主治医师考试知识点：羊水栓塞

定义，相关因素

1.定义

　在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。

2.相关因素

　羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：

　(1)子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高。

　(2)宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。

　(3)当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。

　(4)宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术;羊膜腔穿刺及钳刮术。

　羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是;胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。

病理生理

　羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。

1.肺动脉高压

　羊水内有形物质→经肺动脉→肺循环→阻塞小血管→引起肺动脉高压;羊水→凝血系统→启动凝血→血管内形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神经兴奋→加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应→反射性地引起肺内小血管痉挛。肺动脉高压可引起急性右心衰竭→呼吸循环功能衰竭。

2.过敏性休克

　羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)。

3.弥散性血管内凝血(DIC)

　妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。

　 4.急性肾功能衰竭

　由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。

　 临床表现，诊断

　1.临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。

　(1)休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。

　(2)DIC引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。

　(3)急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。

　2.诊断

　根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查(血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定)及凝血功能检查。死亡应行尸检，可见肺水肿，肺泡出血;心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞;子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。

　(4)处理

　一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。

　1.解除肺动脉高压，改善低氧血症

　(1)供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。

　(2)解痉药物应用：盐酸**碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与**碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。

　2.抗过敏，抗休克

　(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。

　(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克;后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐;并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP)，了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。

　(3)适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。

　(4)纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。

　(5)预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。

　3.防治DIC

　尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键;产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子(输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等)、抗纤溶药物。

　4.预防肾功能衰竭、预防感染

　血容量补足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

　5.产科处理

　第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因

　第二产程中发病，行阴道助产结束分娩

　发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

★妇产

　1.大外伤后最易形成血肿。

　2.阴道后穹窿位置最深，可穿刺或引流。

　3.子宫峡部上为解剖学内口，下为组织学内口。

　4.子宫内膜表面2/3为功能层，1/3为基底层。

　5.宫颈黏膜上皮为单层高柱状上皮，阴道黏膜上皮为复层鳞状上皮。

　6.子宫圆韧带起自宫角，止于大前端，维持前倾位。

　子宫阔韧带限制向两侧倾斜，有子宫动静脉和输尿管穿过。

　子宫主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，固定宫颈位置、防止子宫下垂。

　宫骶韧带维持子宫前倾。

　7.输卵管有间质部(最狭窄)、峡部、壶腹部和漏斗部(拾卵)。

　8.卵巢表面无腹膜，由生发上皮覆盖，上皮深面有卵巢白膜(防御作用)故不易感染。

　9.卵巢固有韧带(卵巢韧带)是子宫与卵巢之间，全子宫加双附件切除不需要切除此韧带。

　卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)是卵巢与骨盆之间，有卵巢动静脉穿过，只切除子宫不需要切除此韧带。

　10.卵巢动脉起自腹主动脉，子宫、阴道、阴部内动脉起自髂内动脉。

　11.阴道上段：子宫动脉。中段：阴道动脉。下段：阴部内动脉和痔中动脉。

　12.右侧卵巢静脉→下腔静脉。左侧卵巢静脉→左肾静脉。

　13.淋巴：阴道下段、宫体两侧→腹股沟浅。阴道上段→髂内、闭孔。宫体、宫底、输卵管、卵巢→腰。

　14.乳房发育是第二性征最初特征，是青春期发动标志。月经初潮为青春期重要标志。

　15.卵巢功能：生殖(产生卵子)，内分泌(产生性激素)。

　16.雌激素可正反馈作用于下丘脑-垂体。

　17.排卵发生于下次月经来潮前14日。

　18.黄体生命14天，排卵后7～8日高峰，9～10日退化。

　19.雌激素在月经第7日(排卵前)卵泡分泌第1次高峰，排卵后7～8日黄体分泌第2次高峰。

　孕激素在排卵后7～8日黄体分泌达高峰。

　20.性激素为甾体激素(类固醇)，肝脏代谢。

　21.雌三醇生物活性最低，为筛查项目(检测孕妇尿中雌三醇含量可判断胎儿是否宫内死亡)。

　22.雌激素：促子宫输卵管发育，增对缩宫素敏感性，宫颈黏液湿稀，阴道上皮增生角化，乳腺管增生，水钠潴留易肿，骨基质代谢。

　孕激素：子宫黏膜增殖期转分泌期，宫颈黏液干黏，抑输卵管平滑肌节律性收缩频率振幅，阴道上皮细胞脱落，乳腺小叶及腺泡发育，基础体温排卵后升高0.3～0.5℃作排卵日期标志。

　23.月经周期：月经期(1～4日)，增殖期(早期5～7日，中期8～10日，晚期11～14日，腺上皮：低柱状→弯曲→高柱状)，分泌期(早期15～19日，中期20～23日，晚期24～28日，糖原小泡→顶浆分泌→糖原溢出)。

　24.宫颈黏液：瞳孔样，羊齿植物叶状结晶(雌)，椭圆体(孕)。

　25.精子获能部位：子宫腔和输卵管。

　卵子受精部位：输卵管壶腹部与峡部连接处。

　26.着床在受精后第6～7日。受精后8周称胚胎，9周起称胎儿。

　27.自觉胎动：初产妇18～20周，经产妇16周末。

　28.身长：前5个月=月数平方，后5个月=月数×5。

　体重=宫高×腹围+200g

　29.甲状腺是胎儿最早发育的`内分泌腺。

　30.胎盘：羊膜(最内层)，叶状绒毛膜，底蜕膜(母体部分)。

　31.人绒毛膜促性腺激素hCG：属蛋白质类激素是一种糖蛋白，合体滋养细胞合成，8～10周达高峰。

　雌激素：10周后胎盘合成，雌二醇为非孕妇100倍，雌三醇为1000倍。

　32.脐带含1条脐静脉和2条脐动脉。

　33.羊水来源：早期：母体血清;中期：胎儿尿液;晚期：肺也参与。

　34.羊水量：8周5～10ml，10周30ml，20周400ml，38周1000ml，40周800ml，过期300ml以下。

　35.妊娠期子宫增大变软，子宫峡部变长变软，阴道黏膜变软充血水肿呈紫蓝色(Chadwick征)，乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节(蒙氏结节)。

　胎盘早剥子宫胎盘卒中时子宫表面紫蓝色瘀斑(Couvelaire子宫)。

　侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌肿瘤细胞浸润子宫表面形成紫蓝色结节。

　36.心排量、循环血容量在32～34周达高峰。

　37.早期妊娠≤13周。14≤中期妊娠≤27周。晚期妊娠≥28周。

　38.停经是妊娠最早症状。早孕反应在停经6周出现。阴道黏膜和宫颈阴道部紫蓝色，黑加征阳性(停经6～8周子宫峡部极软)。

　39.确诊早孕首选妊娠试验(血hCG较早)。临床上最常用早早孕试纸测尿hCG。B超和超声多普勒确诊活胎。

　40.宫底高度：12周末：耻骨联合上2～3横指。16周末：脐耻之间。20周末：脐下1横指。24周末：脐上1横指。28周末：脐上3横指。32周末：脐与剑突之间。36周末：剑突下2横指。40周末：33cm。

　41.12周多普勒胎心听诊仪探测胎心音，18～20周听诊器听到胎心音。110～160次/分。

　42.子宫杂音、腹主动脉音与孕妇心搏数一致，脐带杂音与胎心率一致。

　43.胎方位与后囟门相应，与前囟门相反。枕左前位最常见。

　44.围生期：妊娠28周(体重≥1000g或身长≥35cm)至出生后7足天。

　45.产前检查：20、24、28、32、36、37、38、39、40周，共9次。产后检查：3日内、14日、28日。

　46.预产期(EDC)：末次月经LMP第一日起，月份-3或+9，日数+7(大月-31，小月-30，2月平年-28闰年-29)。

　47.骨盆入口平面：外测量：骶耻外径(18～20cm);内测量：对角径(12.5～13cm)，真结合径(11cm)。

　中骨盆平面：坐骨棘间径(10cm)，坐骨切迹宽度(5.5～6cm，三横指)。

　骨盆出口平面：坐骨结节间径(8.5～9.5cm)，出口后矢状径(8～9cm)。

　此外：髂棘间径(23～26cm)，髂嵴间径(25～28cm)，骨盆入口前后径(11cm)，产科结合径(10cm)。

　耻骨弓角度90°，骨盆倾斜度(入口平面与地平面)60°。

　48.胎动3～5次/h。胎动计数>30次/12h为正常，<10次/12h提示胎儿缺氧。

　49.胎心率加速：胎儿良好。早期减速：胎头受压。变异减速：脐带受压兴奋迷走神经。晚期减速：胎儿缺氧(过期妊娠、羊水减少等)。

　50.无应激试验NST：反应型：胎动≥3次/20min，胎心率加速>15bpm，持续时间>15s。否则无反应型+宫缩激惹试验OCT。

　51.双顶径BPD是胎头最大横径，成熟度最常用检查，>8.5cm成熟，足月儿9.3cm。

　52.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)→肺成熟。肌酐值→肾成熟。胆红素类物质值→肝成熟。淀粉酶值→唾液腺成熟。

　53.喹诺酮类影响软骨发育，孕妇、未成年禁用。

　54.流产<28周，体重<1000g(早期<12周，12周≤晚期<28周)。28周≤早产<37周。37周≤足月产<42周。过期产≥42周。

　55.产力：子宫收缩力，腹壁肌和膈肌收缩力(第二产程辅助力)，肛提肌收缩力(协助先露部盆腔内旋转)。

　56.宫缩：节律性，对称性(起自两侧宫角)，极性(宫底最强)，缩复作用。

　57.临产开始时宫缩持续30s，间歇期5～6min。宫口开全后持续60s，间歇期1～2min。

　58.子宫上下段肌壁厚薄不同形成生理缩复环。

　59.枕额径衔接。枕下前囟径通过产道。

　60.分娩机制：衔接(双顶径进入入口平面，颅骨最低点达坐骨棘水平)→下降→俯屈→内旋转(第一产程末完成，逆时针45°)→仰伸→复位及外旋转(顺时针45°)→胎肩及胎儿娩出。

　61.临产开始标志：规律渐增宫缩，进行性宫颈管消失，宫口扩张，胎先露下降。初产妇先宫颈管消失后宫口扩张，经产妇同时进行。

　62.第一产程：宫颈扩张期。12h：潜伏期8h(临产～3cm);活跃期4h：加速期1.5h(3～4cm)，最大加速期2h(4～9cm)，减速期0.5h(9～10cm)。

　63.潜伏期每隔1～2h听胎心一次，活跃期每隔15～30min听一次，每次1min。

　64.初产妇宫口扩张<4cm，经产妇<2cm，肥皂水灌肠。宫腔与外界相通(胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强1h内分娩、严重心脏病)不宜灌肠。

　65.第二产程：胎儿娩出期。标志：宫口开大10cm。胎膜破裂多在宫口开全时。每5～10min听一次胎心。当胎头拨露使后联合紧张时开始保护会阴。

　66.第三产程：胎盘娩出期。胎盘剥离征象：子宫缩成球，胎盘不回缩，阴道血少流，医生摸摸手(接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩)。

　67.Apgar评分：心率(最终消失指标)，呼吸(基础)，肌张力，喉反射，皮肤颜色(最灵敏)。8～10分正常;4～7分轻度(青紫)窒息;0～3分重度(苍白)窒息。

　68.新生儿娩出后首先清理呼吸道。前肩娩出时静注缩宫素预防产后出血。

　69.产褥期：6周。子宫变化最大。子宫复旧需6周，娩出后宫底在脐下一指，产后第1日略上升至脐平，后下降。内宫内膜再生：胎盘附着部位6周，非胎盘附着部位3周。急性乳腺炎最常发生在产后第1个月。血液早期高凝晚期低凝。纤维蛋白原、凝血酶↓，红细胞、血红蛋白↑，白细胞早期较高，血小板↑。T24h内略高，不超过38℃。呼吸深慢。恶露：血性(持续3～4日)，浆液性(10日)，白色(3周)。禁性交，6周后避孕。

　70.心衰高危期：妊娠32～34周，第二产程，产褥早期2h。

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